Fibromiyalji Tedavisi
Prof. Dr. Simin Hepgüler
Ege Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Fibromiyalji (FM), kronik, etiyolojisi bilinmeyen, fizik baskıda duyarlı noktaların varlığı ile karakterli, yaygın ağrı sendromudur. Sabah tutukluğu, uyku bozukluğu, yorgunluk ve parestezi diğer klinik bulgularıdır. Bu hastalarda tanının konması, hasta için çok büyük moral kaynağıdır. Son yıllarda FM’nin tedavisinde geniş bir ekip çalışmasının önemi üzerinde durulmaktadır. Bu şekilde problemler de daha kolay çözülebilmektedir.
FM tedavisinde de, her yumuşak doku hastalığı tedavisinde kullanılan 6-nokta tedavi programı uygulanmalıdır:
1. Bütün hastalar, birlikte olan başka hastalıkların tespit edilmesi için ayrıntılı olarak muayene edilmelidir. Fibromyaljinin yaygın ağrısı ve yorgunluk bulguları diğer hastalıkları kolaylıkla maskeleyebilir.
2. Hastalığa katkıda bulunan psikososyal faktörler araştırılmalıdır. Hastanın yaptığı işler ve hobileri araştırılmalı, gerekirse değiştirilmelidir.
3. Uyku bozuklukları, otonomik sinir sistem disfonksiyonu ve kas gerginliği gibi yakınmaların nedeni açıklanmalıdır.
4. Hastanın kondisyonu ve ağrısının azaltılması için fizik tedavi, aerobik egzersizler, germe ve güçlendirme egzersizleri verilmelidir. Kondisyon bozukluğu genellikle fibromyaljiye bağlı olarak ortaya çıkar ve özürlülüğe yol açar.
5. Ağrının azaltılmasında; hassas noktalara injeksiyon yapılması, buz masajı, myofasiyal gevşeme masajı uygulanması, davranış modifikasyonu yardımcı olabilir.
6. Fibromyaljide amaç, hedeflerin başarılması, ağrı ve yorgunluğun azaltılması, gücün, bağımsızlığın, davranışların düzeltilmesidir.
Fibromiyalji Tedavisinde Amaç: Hastanın kendini mükemmel hissetmesi değil, yaşamının üstesinden gelmesidir.
Bu hastalıkta, tedavi yaklaşımı 3 grupta incelenmelidir:
1. Psikososyal yaklaşım
2. Fizik Tedavi
3. Farmakolojik Tedavi
PSİKOSOSYAL YAKLAŞIM
Bu tip hastalarIn tedavisi, hastanIn güvenini kazanma, hastalığı açıklama ve mekanik streslerden kurtulma ile başlar. Yurtdışında FM eğitimi için hasta bilgilendirme formları, destek grupları mevcuttur.
Daha sonra sigara, alkol ve narkotikler gibi zararlı alışkanlıkların azaltılmasına çalışılmalıdır. Sigara, doku hipoksisine neden olur, ağrı kontrolünü ve güçlenmeyi geciktirir.
Kafein intoksikasyonu, hastanın yakınmalarını arttırır. Kafein analjesik etkiyi arttırmakla birlikte, fazla kafein alımı uyku kalitesini bozar.
Davranış değişliklikleri, hasta ile tartışılmalıdır. Doktor, hastanın mükemmelliyetçi eğilimini ve günlük yaşam aktivitesindeki sabırsızlığını hastaya göstermelidir. Bu hastalar fiziksel bedeli ne olursa olsun, görevlerini tamamlamaya çalışırlar. Hastalara, fiziksel aktivite, ev işi ve hobilerini yaparken ara vermeleri gerektiği öğretilmelidir.
Özellikle boyun, sırt ve omuz eklemi koruma prensipleri hakkında bilgi verilmelidir.
İşinden uzaklaşma, hastanın zararına olduğu için, hasta fiziksel ve psikolojik olarak aktif tutulmalı, işin hastayı motive edeceği unutulmamalıdır. Hastanın işi uzun süreli oturma veya ayakta durma şeklinde olmamalıdır. Bu hastalar postüründe değişiklik gerektiren işlerde çalışmalıdır. Sekreterlik, işyeri idaresi, hosteslik, öğretmenlik daha seyrek olarak kütüphanecilik, doktorluk yapabilirler.
Eğer hastada beceri geliştirme sorunu, sürekli ağrı içinde yaşama alışkanlığı, sürekli veya şiddetli depresyon hali varsa bir psikiyatriste gönderilmelidir.
FİZİK TEDAVİ
FM’li hastalarda, aerobik egzersizler, EMG-Biofeedback çalışmaları ve hipnoterapi ile ilgili çalışmalar mevcuttur. 42 FM’li hasta rastgele 2 gruba ayrılmış ve 20 hafta süre ile kardiyovasküler fitnes tedavisi veya fleksibilite egzersizleri verilmiştir. Kardiyovasküler fitnes çalışması yapan grupta, fiziksel sağlıkta %83 düzelme gözlenmiş, ağrı eşiğinde ve hastanın ve doktorun global değerlendirmesinde belirgin düzelme saptanmış, fakat ağrı yoğunluğunda veya uyku bozukluğunda her 2 grupta da farklılık tespit edilememiştir. Kardiyovasküler fitnes çalışması ile kas kan akımında artma ve endojen opioidlerin aktivasyonu ile hipoalgesinin ortaya çıkmasının etkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca yapılan egzersizler ACTH ve kortizolü de arttırmaktadır. Burada zor olan hastaları bu tip egzersizlere başlatmaktır. Çünkü hastaların ağrı ve yorgunlukları egzersize başlayınca artar. Bu nedenle program yavaş yavaş arttırılarak yapılmalıdır. Önce basit olarak suda yarım saat yürüme ile başlanır. Hasta yüzme bilmiyorsa, yardımcı cihazlar kullanılabilir. Daha sonra, düşük etkili aerobik aktivitelerden su aerobikleri, hızlı yürüme, bisiklete geçilebilir. Bununla birlikte, egzersizin sağlık için yapıldığı unutulmamalı, tipi ve yoğunluğu hastaya göre ayarlanmalıdır. Haftada 3 kez, 20-30 dakika süreli, maksimum kalb atım sayısının %70ine getirecek şekilde yapılmalıdır.
Bu hastalarda, postürün değerlendirilmesi ve düzeltilme çalışması, vücut mekaniği açısından önemlidir. Yatarken postürün düzeltilmesi için, boyun altına destek konmalı, hastanın ortopedik yatakta yatması önerilmelidir.
Ayrıca hastaların gerginlikleri; istirahat, programlı egzersiz ve emosyondan kaçması sağlanarak ortadan kaldırmaya çalışılmalıdır.
Germe egzersizleri eklenmelidir. Solunum egzersizleri, daha iyi nefes alıp verme ve gevşemeye yardımcı olur. Ayrıca Biofeedback gevşeme teknikleri de hastalara yardımcı olur. Fibromyaljili hastalarda yapılan kontrollu çalışmada, Biofeedback grubunda, ağrı, sabah sertliği ve hassas noktalarda belirgin düzelme saptanmıştır. Ayrıca hipnoterapi yapılan hastalarda, ağrı, yorgunluk, uyku ve genel değerlendirmede fizik tedaviye göre daha fazla iyileşme gözlenmiştir.
Uzun devrede, amaç hastanın egzersize alışması ve yaşam stilini programlamasıdır. Birçok hastada program aktiviteleri devam etse de 6 ay sonunda bulgular geri dönebilir. Hassas noktalara masaj, myofasiyal serbestleştirme, basınç uygulama teknikleri gibi manuel teknikler kısa sürede yardımcı olabilir ve uzun sürede ağrıyı rahatlatır. Masaj masörler tarafından yapılır. Hastalar, tenis topu, dondurulmuş su balonları gibi malzemelerle bası tedavisini kendi kendilerine uygulayabilirler.
Ayrıca TENS, akupunktur, laser tedavisi ve hassas nokta injeksiyonları ile ilgili çalışmalar da vardır.
FM’li hastalar kaplıca tedavisinden de yarar görmektedir.
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
FM tedavisinde narkotik ilaçlardan fayda görülememiştir. Benzer olarak oral kortikosteroid ve hipnotikler de yardımcı değildir. Diüretikler, antihipertansifler, göz ilaçları, antihistaminler ve kafein uykunun bozulmasına neden olurlar. Kodein yaygın ağrı ve uyku bozukluğuna yol açabilir.
Kas gevşeticileri: Cyclobenzaprine (5-40 mg/gün) alevlenmelerde faydalıdır. Ağrıdan çok uykuyu düzenler. Bazen günaşırı 1/4 tablet, daha yüksek dozların etkili olmadığı zamanlarda da etkili olabilir.
Meprobamate, carisoprodol ve diazepam gibi ilaçlar da faydalıdır. Bunlar beyin sapını aktive eden sistemi baskılar ve merkez sinir sisteminde sedatif etki yaparken, iskelet kasında da gevşetici rol oynar. Mümkün olduğunca, en küçük doz kullanılmalıdır. Bu ilaçları uzun süre kullanması gereken hastalara tolerans ve alışkanlık gelişimini önlemek için birkaç ayda bir ilaçlar değiştirilmelidir.
Psikotropik ilaçlar: FM’li hastalar migren, iritabl kolon, major depresyon ve panik hastalık gibi hastalıklarla birliktelik gösterir. Trisiklik antidepresanlarla tedavi için çok geniş araştırmalar yapılmıştır. Amitriptyline (12.5-100mg/yatarken), FM’de gece sedasyonunda çok iyi neticeler vermektedir. NREM IV devre uykusunu ve beyin serotonini arttırır, kas spazmını azaltır, analjesik ve antienflamatuar etkiye sahiptir. Amitriptyline ağrı yoğunluğu, uyku kalitesi ve semptomların global değerlendirilmesinde plaseboya göre üstün olarak tespit edilmiştir. Ayrıca başka çalışmalarda da ağrı eşiği ve hassas nokta sayısında da azalma tespit edilmiştir. Bu ilaçların uzun süreli kullanılmasında etkisi zamanla kaybolmaktadır. Bazen, amitriptyline hastayı sakinleştireceğine uyarıcı etki yapabilir, bu zamanda ilacın kesilip başka bir psikotropik ilaçla değiştirilmesi gerekebilir. Doxepin hydrochloride, daha kolay titre edilir, fakat sabah yataktan kalkmada sorun varsa ilaç akşam alınmalıdır. Başka trisikliklere hassasiyeti olan hastalara, imipramine hydrochloride verilebilir. Trazodone hydrochloride, bazen yaşlılar tarafından daha iyi tolere edilebilir.
Birlikte major depresyonu olan hastalar, fluoxetine hydrochloride, sertaline hydrochloride ve paroxetine hydrochloride gibi serotonin reuptake inhibitörlerine yanıt verirler. Uyku sorunu varsa, trisiklikler eklenebilir.
Ayrıca, zopiclone ve s-adenosylmethionine gibi ajanların da faydalı olduğu tespit edilmiştir. S-adenosylmethionine antidepresif ve antiinflamatuar etkili olup, hastaların ağrı, yorgunluk, sabah sertliği ve psikolojik durumunda düzelme sağlamış fakat hassas nokta skorunu, kas gücünü ve depresyonunu etkilememiştir, ayrıca uzun süre kullanımdaki etkisi hakkında yeterli bilgi yoktur.
Birçok hasta ilaç kullanmaya dirençlidir, bu hastaların bu ilaçlardan kullanmaları için uğraşı verilmelidir. Mümkünse, düşük dozda farklı ajanlar kullanılmalıdır. Böylece kas gevşetici ile trisiklikler birlikte düşük dozda kullanılabilir. Egzersizin iyilik halini sürdürdüğü durumda ilaçlar günaşırı doza geçirilip, sonra da bırakılabilir.
Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, anksiyolitiklerle birlikte kullanıldıklarında faydalı olmakla, birlikte basit analjesiklerden daha fazla etkili değildirler.
Substans P antagonisti, capsaicin, lokal ağrıda yardımcı olabilir.
Ayrıca, fibromyaljili düşük IGF-1 seviyeli hastalara 9 ay süre ile verilen growth hormon tedavisinin hastanın yakınmalarını belirgin olarak azalttığı ve ilacın kesilmesinden sonra yakınmaların tekrar başladığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.
FM’li hastalarda duyarlı noktalara anestezik ve metilprednizolon enjeksiyonu kombinasyonu sonucunda 1-2 haftalık iyi yanıt alınmaktadır. Bu dönemde hastanın hem doktora güveni artar, hem de egzersiz programını rahatlıkla sürdürebilir. Enjeksiyonlar 2-3 ay geçmeden tekrarlanmamalıdır.
MİYOFASYAL AĞRI SENDROMUNDA TEDAVİ
Miyofasyal ağrı sendromu(MAS), tetik ‘trigger‘ noktalar ve gergin bantlarla karakterize bölgesel ağrı sendromudur. Tedavide tetik noktaların ortadan kaldırılması ile ağrı siklusunun kırılması amaçlanmaktadır. Bu amaçla tetik noktalara anestezik veya serum fizyolojik enjeksiyonu, bu alandaki kasın gerilmesi ve bu bölgeye florometan veya etil klorid spreyi uygulaması gibi yöntemler denenebilir. Hatta bu bölgeye kuru iğne uygulaması da yapılabilir. Lokal anesteziklerle alınan yanıt FM’li hastalara göre daha iyidir.
Son yıllarda tetik nokta üzerine Botulinum toksini enjeksiyonu da yapılmaktadır. Burada amaç, periferik sinirlerde asetilkolin salgılanmasını inhibe ederek kas kasılmasını engellemektir. Etkinliği destekleyen veya plasebodan farklı bulmayan çalışmalar mevcuttur.
Ayrıca iskemik kompresyon, masaj, aktif ve pasif hareketler faydalı olabileceği gibi TENS, akupunktur, analjesik elektrik akımları ve sıcak tedaviler, Biofeedback’te tedavide kullanılabilir.
Bunun yanında nonopioid analjesikler, steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, kas gevşeticiler ve trisiklik antidepresanlarda kullanılabilir.
Ayrıca hipnoz tedavisinin de yararlı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNDA TEDAVİ
Etiyolojisi tam olarak bilinmeyen bu hastalığın tedavisinde, oral hidrokortizon, Nikotinamid adenin dinükleotid ile çok küçük gruplar üzerinde çalışmalar yapılmış olup sonuçlar olumlu bulunmuştur. Bu hastalarda, B, C vitamini, magnezyum, çinko, L-triptofan ve esansiyel yağ asidi eksiklikleri tespit edilmiştir. Bu tip eksiklikler sadece klinik bulgulara katkıda bulunmakla kalmayıp, hastanın iyileşmesini de zorlaştırdığından bu eksiklikler vitamin ve mineral desteği ile tamamlanmalıdır.
0 yorum:
Yorum Gönder